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粤东疑难危重症诊治中心联盟丨一例疑难肺炎并胸腔积液的诊治经过
来源: http://xmdszg.com              提稿时间:[2021-09-10]  浏览数:223       打印本页 关闭窗口

一一刚满31岁的蔡先生,于今年3月下旬进行了右膝关节手术,3月底出院。4月1日因右侧胸部剧烈疼痛至我院急诊就诊,急查胸部CT提示右肺中下叶大片实变及右侧胸腔少量积液,查血提示白细胞、降钙素原稍有上升,D-二聚体为1580 μg/L,初步诊断为肺炎并胸腔积液,并于当天收入呼吸与危重症医学科住院治疗。
一一患者入院后,经抗感染、止痛等处理,复查D-二聚体上升至4150 μg/L,胸痛症状加重,并出现咯血、排黑便、气促,查大便潜血3+,血氧饱和度下降至90%左右,血气分析提示过度通气。考虑到患者近期手术史、胸痛及气促症状、D-二聚体升高,主管医师陈法桂怀疑其为肺栓塞,并于入院第二天安排患者进行肺动脉CTA检查。
一一
4月2日患者肺动脉CTA显示其肺动脉直径大于主动脉直径
一一
一一检查结果显示患者右肺中下叶大片实变阴影增大,但是肺动脉CTA未见异常,测得肺动脉直径大于主动脉直径;同时,对患者的床边电子支气管镜检查亦未见其气道内病变,四肢血管B超未见静脉血栓,血液及胸水相关检查排除结核、肿瘤;但心脏彩超却提示其肺动脉增宽、估测肺动脉收缩压高达31mmHg。究竟是何原因导致患者肺动脉高压,下一步又应该如何诊治?为此,陈法桂医师检索了文献,并查找了目前肺动脉CTA检查阴性的急性肺动脉栓塞的相关案例报道。
一一
一一小知识:一般情况下,成人的肺动脉直径小于主动脉直径;肺动脉收缩压正常值通常在18至25mmHg之间。
一一
一一经过科室治疗团队的疑难病例讨论和院外专家会诊,初步诊断考虑患者为肺栓塞——其因肺动脉远端小栓子造成局部的出血性肺不张,引起局部肺泡出血,表现为咯血,伴发胸膜炎并胸腔积液,从而对气体交换产生影响,出现气促、血氧饱和度下降。
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4月3日患者开始出现气促,考虑与右侧胸腔积液增多有关
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4月3日患者电子支气管镜检查结果
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一一此外,患者无低血压或者休克、无右心室功能不全的影像学表现,心脏生物学标志物未见升高,肺栓塞的危险分层为低危,无溶栓指征;但患者存在咯血、应激性消化道出血,是否抗凝、如何抗凝,成为摆在大家面前的一个棘手的问题。
一一
4月16日患者肺动脉CTA可见肺动脉充盈缺损
一一
一一该患者有抗凝指征,故科室团队在充分制酸护胃及抗感染的前提下,使用低分子肝素常规剂量的70%进行抗凝。4月16日,患者复查肺动脉CTA,检查结果可见右肺下叶动脉后外基底于及其分支、左肺下叶动脉前内、后外基底干及部分分支肺栓塞,治疗团队遂更改抗凝方案为常规剂量;至同年4月27日,患者复查D-二聚体明显下降,感染性指标均正常,胸部CT显示其右肺实变及胸腔积液均明显吸收,无咯血,无黑便,无胸痛,无气促,康复情况良好,予以办理出院,并在出院后以口服华法林的方式继续治疗。
一一5月13日,患者返院复诊,查肺动脉CTA提示肺动脉栓塞病灶较前减少,肺动脉直径小于主动脉直径。
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5月13日患者肺动脉CTA提示肺动脉直径小于主动脉直径
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一一不过,患者住院期间查β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物阳性,抗心磷脂抗体阴性;其出院后12周随访复查β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物仍为阳性,抗心磷脂抗体阴性,故诊断其为抗磷脂综合征合并肺栓塞,需终身使用华法林抗凝治疗。
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一一呼吸与危重症医学科张淇钏主任指出,该患者肺栓塞的诊断和抗凝治疗,极其考验临床医师的智慧和经验。肺动脉CTA作为临床上常用的肺栓塞诊断手段,可显示血栓部位、形态、与管壁的关系及腔内受损状况,其对肺栓塞诊断的平均敏感性为90%,平均特异性为92%。
一一然而,肺动脉CTA最有效的检查栓子的部位是第2至4级血管,对小的、周边的肺栓塞诊断尚有困难。该患者第一次肺动脉CTA检查未见血栓,与血栓栓子较小、且存在胸腔积液和肺实变影响观察有一定关系——这一推论在患者经过引流胸液后复查CTA可见小栓子得到了证实。
一一在肺栓塞的诊断过程中,患者出现了肺动脉直径大于主动脉直径这一现象,考虑是由肺栓塞引起的肺动脉高压所致;此外,肺栓塞治疗亦需重视高危因素的筛查:如在本案例中,患者被诊断为抗磷脂综合征,出现动脉血栓的临床表现,依据目前国内外最新指南,需终身抗凝,长期跟踪随访,避免再次出现动脉血栓事件。

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一一综上所述,临床上对肺栓塞的诊断比较依赖肺动脉CTA,要注意极少数患者肺动脉CTA未见异常,肺动脉直径大于主动脉直径的情况存在;同时,在诊断治疗肺栓塞的过程需保证诊断、治疗充分个体化,也要重视对肺栓塞高危因素,尤其是抗磷脂综合征的筛查。

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